9月6日，为进一步对医保欺诈骗保行为形成震慑，省医疗保障局对近期查处的7起欺诈骗取医保基金典型案例进行了通报。
年9月起，云南省医疗保障局会同省公安厅、省卫生健康委等有关部门开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，并将每年9月确定为打击欺诈骗保专项行动月，集中开展“四个一”专项行动，通过运用智能审核监控、飞行检查和交叉检查等手段对全省定点医疗药机构进行督查检查，实现所有定点医疗药机构督查全覆盖。专项行动实施以来，全省各地加大打击力度，依法依规进行查处，形成高压态势。为达到宣传法规、净化环境、震慑犯罪的目的，向社会公布7起欺诈骗保典型案例。
一、医院邀约住院骗取医保基金案
经查，医院违反医保政策规定采取出院结算时任意减免住院费用中的个人支付部分或以返还现金的方式，邀约诱导参保人员住院骗取医保基金。医保部门依据《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（年—-年）》《昆明市基本医疗保险定点医疗机构补充协议（年度）》第四十二条第七项规定，追回医保基金15.28万元，同时按违规费用的5倍扣取违约金76.43万元，并扣取查处时最近六个月的质量保证金14.31万元，共计.02万元，同时解除医保服务协议并关闭医保支付系统。
二、医院虚假上传药品用量和诊疗项目收费次数骗取医保基金案
经审计、司法部门核查，医院在年1月至年6月期间，采取延长病人住院时间和虚构住院病人的方式虚增药品用量及诊疗项目，骗取医保基金29.68万元。医保部门依据《年玉溪市城镇基本医疗保险医疗机构服务协议》第五十四条、《年玉溪市城镇基本医疗保险医疗机构服务协议》第六十四条的规定，按违规费用的5倍扣取违约金.4万元，同时解除服务协议并关闭医保支付系统。
三、曲靖李惠玲妇科诊所虚构就诊记录、上传药品费用骗取医保基金案
经查，曲靖李惠玲妇科诊所采取虚构就诊记录、上传药品费用的方式，骗取医保基金元。医保部门依据《曲靖市基本医疗保险门诊医疗机构服务协议》第三章第十六条规定，追回医保基金元，按违规费用的2倍扣取违约金元，共计元，同时解除服务协议并关闭医保支付系统。
四、河口百兴大药房为非定点零售药店代刷医保卡骗取医保基金案
经查，河口百兴大药房采取为非定点零售药店百兴大药房曼章店代刷医保卡的方式，骗取医保基金.70元。医保部门依据《河口县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四条第二款第一项、第六项和和第三款第二项的规定，追回医保基金.70元，同时解除服务协议并关闭医保支付系统。
五、澄江县蓝天大药房与参保人员合谋刷医保卡套现骗取医保基金案
经查，澄江县蓝天大药房与参保人员合谋采取刷医保卡后现金退付的方式，骗取医保基金元，同时采取多传药品费用的方式，骗取医保基金7元。医保部门依据《玉溪市医疗保险零售药店服务协议》第四条、第五条，《年玉溪市医疗保险零售药店服务补充协议》第二条第一款规定，追回医保基金元，同时解除服务协议并关闭医保支付系统。
六、杨某某冒用建档立卡贫困人口医保卡住院骗取医保基金案
经查，杨某某采取冒用建档立卡贫困人口医保卡进行住院报销的方式，骗取医保基金.55元。医保部门依据《社会保险法实施细则》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，医院未认真核实参保人员的就医身份，医院追回医保基金.55元，并暂扣质量保证金.00元，医院限期整改。
七、杨某某伪造医疗报销单据骗取医疗保险基金案
经查，杨某某采取伪造医疗报销单据向医保中心申请报销的方式，骗取医保基金11.55万元。医保部门依据《社会保险法实施细则》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》相关规定，向杨某某追回医保基金3万余元，并将案件移交公安机关处理。
市民举报欺诈骗取医疗保障基金行为
最高可获10万元奖励
9月2日，记者从云南省医保系统打击欺诈骗保专项行动月“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动启动仪式上获悉，为发动好打击欺诈骗保的“人民战争”，守护好老百姓自己的“救命钱”，鼓励人民群众积极举报欺诈骗保行为。云南省医疗保障局、云南省财政厅制定了《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励措施实施细则(试行)》。根据《实施细则(试行)》，市民举报欺诈骗取医疗保障基金行为最高可获得奖励金额10万元，举报
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哪些属于欺诈骗保行为？
根据云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（节选）
第五条本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1．虚构医药服务，伪造医疗文书和票据等方式，骗取医疗保障基金的；
2．为参保人员提供虚假发票的；
3．将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5．为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6．挂名住院的；
7．串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8．定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1．盗刷社会保障卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2．为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3．为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4．为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5．定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
1．伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2．将本人的社会保障卡转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3．非法使用社会保障卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4．涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2．违反规定支付医疗保障费用的；
3．涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为
第九条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：
（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；
（三）举报人选择愿意得到举报奖励。
第十条举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。举报奖励标准根据举报案件的涉案金额及案件性质等因素综合评定奖励金额。每起案件奖励金额最高不得超过10万元。
第十一条举报奖励根据举报证据与违法事实查证结果，按查实违规费用的1%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的2%进行奖励。
按以上方式计算举报奖励不足元的，给予元奖励。
欺诈骗保行为未造成基金损失，但举报内容属实的，可视情形给予元奖励。
第十二条举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，按查实违规费用的1.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的2%进行奖励。
举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，按查实违规费用的1.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的2%进行奖励。
第十三条对于举报人举报团伙性、全省性欺诈骗保线索经查实，且已造成较大社会影响或者可能造成重大社会影响的，奖励金额原则上不少于1万元。
第十八条严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。
第十九条各级医疗保障部门要建立并妥善保存举报奖励档案，包括举报记录、立案及查处情况，奖励申请、奖励通知、奖励领取记录、奖金发放凭证等。
云报客户端记者：陈鑫龙
责编：李喜翠
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